În această perioadă, este necesar să existe un ghid de definire a „urgenței” în oncologie, pentru a fi evitate incidente, de tipul refuzului pacienților pentru internare într-o unitate sanitară sau întârzierea nejustificată a unor intervenții chirurgicale pentru cancer, spune univ. dr. Michael Schenker, reprezentant UMF Craiova, al Centrului de Oncologie „Sf Nectarie” Craiova și al Spitalul Clinic Județean de Urgentă Craiova.
Michael Schenker a întocmit un ghid pentru definirea urgenței în oncologie, prezentând tot ceea ce ar trebui să știe pacienții, dar și medicii, în această perioadă a pandemiei.
Redăm în totalitate acest ghid întocmit de către medic:
Principii:
– Se presupune ca infecția cu COVID-19 are o evoluție mult mai grava la pacienții oncologici sau la pacienții care urmează tratament oncologic (chimioterapie si/sau radioterapie);
– In clinicile ATI va exista o „competiție” pentru ventilatoare intre pacienții infectați cu COVID si stare generala alterata si cei operați (inclusiv – sau mai ales pentru cancer);
– Nu se recomanda resuscitarea si intubare (ventilarea) pacienților oncologici cu istoric vechi, care prezinta evoluția cancerului, in urma a cel puțin o linie de tratament oncologic! Nu este o măsura recomandata in cazul acestei pandemii, ci așa ar trebui sa fie in mod normal. Doar pentru a mai prelungi „viața” cu câteva ore sau maxim zile la un pacient fie inconștient (in coma), fie cu simptome severe (durere, sângerare, metastaze cerebrale, etc) NU mai este justificata resuscitarea cu intubație si ventilație!! De fapt, nu se recomanda transferul acestor pacienți într-o clinica de ATI!! Acum devine foarte evidenta necesitatea înființări unor departamente de Terapie Intensiva in cadrul clinicilor de oncologie!! Măcar un astfel de departament per județ. Pacienții oncologici prezinta foarte frecvent complicații amenințătoare de viață, dar care multe dintre ele pot fi tratate / rezolvate de către oncologul medical cu un plus de competente sau de către medic specialist ATI / medicina de urgenta angajat însă in cadrul unui astfel de departament. Se va evita in acest fel, supraîncărcarea secțiilor de ATI care ar trebui sa rezolve alt fel de patologii – pacientul in postoperatoriu sau alte patologii, cu prognostic ad evitam mult mai bun. De asemenea, se elimina riscul ca pacientul oncologic, imunodeprimat, sa se infecteze cu germeni de spital, caracteristici secțiilor de ATI in care intra toate categoriile de pacienți gravi;
– Un pacient grav, cu istoric oncologic vechi si de tratament oncologic anterior susținut, care nu mai are rezerve terapeutice specifice, ar trebui de susținut intr-un departament / secție / centru de îngrijiri paliative;
– Intr-un departament de Terapie Intensiva din cadrul unei secții / centru oncologic ar trebui de internat si susținut un pacient oncologic nou diagnosticat sau la care exista încă resurse biologice si terapeutice pentru a continua tratamentul specific oncologic, daca pacientul este susținut corespunzător si trece peste;
– Urgenta oncologica „adevărată” = complicație a evoluției bolii oncologice sau complicație (efect secundar) al tratamentului cancerului;
– „Urgenta oncologica” (din punct de vedere al necesitații tratamentului oncologic) = acele cancere pentru care, daca este amânat un anumit tratament oncologic (chimioterapia / radioterapie / chirurgia), pacientul își pierde șansa de vindecare / stabilizare pentru o perioada îndelungată;
I. Urgente oncologice:
A. Urgente cauzate de evoluția bolii oncologice:
– Anemia medie / severa, de orice cauza, la pacientul oncologic: o valoare sub 8 a hemoglobinei necesita administrarea de transfuzii de produși de sânge pentru reechilibrare rapida
– Hipertensiunea intracraniană si/sau crizele convulsive cauzate de prezenta metastazelor cerebrale (sau prezenta metastazelor cerebrale simptomatice) – urgenta neurochirurgicala sau, daca metastazele nu pot fi operate, pentru inițierea radioterapiei
– Sindromul mediastinal si/sau sindromul de vena cava superioara – cauzat de prezenta unei tumori care invadează sau comprima mediastinul (cancer pulmonar sau bloc ganglionar mediastinal) si care are ca simptome si semne următoarele: dispnee (greutate in respirație), edem „in pelerina” adică la nivelul extremității cefalice, la nivelul gatului si centurii scapulare, cianoza „in pelerina”, circulație colaterala vizibila pe porțiunea superioara a toracelui – reprezintă o urgenta pentru inițierea radioterapiei cu sau fără chimioterapie, in funcție de etiologie (sunt urgenta pentru chimioterapie, de exemplu carcinomul pulmonar cu celula mica, limfomul mediastinal sau blocul ganglionar secundar unei tumori maligne germinale, etc)
– Hipercalcemia simptomatica
– Sindrom carcinoid cu diaree severa, persistenta (tumori neuroendocrine)
– Metastazele osoase dureroase (urgenta pentru inițierea radioterapiei si a tratamentului oncologic cu bisfosfonati si a tratamentului oncologic etiologic – hormonoterapia pt cancerul prostatei, etc)
– Durerea la pacientul oncologic, indiferent de cauza !!! (urgenta pentru inițierea tratamentului antalgic)
– Retenția acuta de urina prin glob vezical – urgenta urologica si secundar oncologica (in funcție de cauza)
– Sângerarea medie / importanta, cauzata de orice tip de cancer si cu orice localizare – urgenta chirurgicala si, potențial, oncologica:
o Hemoragia digestiva superioara – urgență chirurgicală (sau gastroenterologie) – oncologica
o Hemoragia digestiva inferioara – urgență chirurgicală (sau gastroenterologie) – oncologica
o Hemoptizia – urgenta de chirurgie toracica si oncologica
o Sângerare la nivelul organelor ORL (epistaxis, sângerare exteriorizata prin cavitatea bucala, etc) – urgenta ORL / chirurgie BMF si oncologica
o Sângerare la nivelul unui bloc ganglionar latero-cervical sau supraclavicular – urgenta ORL / chirurgie BMF si oncologica
o Sângerare la nivelul unei formațiuni cutanate sau subcutanate situata la nivelul trunchiului sau membrelor – urgență chirurgicală – oncologica
o Hematuria – urgență chirurgicală urologica – oncologica
o Sângerarea genitala anormala – urgență chirurgicală (sau ginecologica) – oncologica
o Alte sângerări medii / importante cauzate de cancer
– Ocluzia digestiva superioara (cancer esofagian sau gastric) sau inferioara (cancer colo-rectal sau al intestinului subțire) – urgenta chirurgicala si, potențial, oncologica
– Perforația unui organ al tubului digestiv la nivelul tumorii – urgenta chirurgicala si, potențial,
oncologica
– Insuficienta respiratorie cauzata de pleurezie unilaterala masiva sau bilaterala
– Tamponada cardiaca, apărută in evoluția unei pericardite neoplazice
– Ascita in tensiune la o pacienta cu neoplasm ovarian nou / recent diagnosticată
– Insuficienta respiratorie obstructiva cauzata de o tumora pulmonara cu dezvoltare endobronsica – urgenta de chirurgie toracica in centrele in care exista posibilitatea dezobstructiei endoscopice
– Sindromul de compresiune medulara cauzat de prezenta unor metastaze la nivelul coloanei vertebrale – urgenta neurochirurgicala majora sau oncologica (radioterapie, bisfosfonati si tratamentul specific al cancerului respectiv) daca nu se poate face intervenție neurochirurgicala; întârzierea tratamentului specific in astfel de situații poate evolua negativ spre paralizie la nivelul membrelor inferioare (daca se întârzie efectuarea intervenției neurochirurgicale sau radioterapia)
– Deshidratarea de orice cauza non-medicamentoasa care poate evolua spre insuficiență renala acuta
– Dispneea cauzata de prezenta unor metastaze pulmonare multiple, bilaterale, la un caz cu rezerve biologice si terapeutice
– Sindromul icteric obstructiv – compresiunea cailor biliare prin tumora hepatica (primara sau metastaza) sau adenopatie situata in hilul hepatic sau tumora a capului pancreasului – urgenta chirurgicala (sau gastroenterologica) si oncologica
Etc
B. Urgente cauzate de efecte secundare ale tratamentului oncologic (evaluarea gradului de severitate 1-4 se face conform ghidului CTCAE):
a. Majore – necesita internare urgenta (imediata) in serviciu de terapie intensiva
– Stopul cardio-respirator (de orice cauza) resuscitat la un pacient cu rezerve biologice si terapeutice
– Neutropenia febrila post-chimioterapie
– Trombocitopenia grad 4
– Anemia severă (Hb < 5g/dl)
– Insuficienta renala acuta cauzata de deshidratare sau de toxicitatea directa a chimioterapiei
– Diareea severă (grad 4) persistenta
– Sdr emetic (vărsături) sever (grad 4) post-chimioterapie
– Hipotensiunea secundara stărilor de deshidratare
– Mucozită severa (grad 4) post-chimioterapie / post-radioterapie
b. Medii – necesita internare urgenta in serviciu de oncologie / terapie intensiva (cazuri selecționate)
– Toate sindroamele de mai sus – grad de severitate 3
– Alte toxicități date de tratamentul antineoplazic, cu potențial impact asupra supraviețuirii, la pacienți cu resurse biologice si terapeutice
II. „Urgenta” cazului oncologic -situații care necesita internare / proceduri medicale urgente (chimioterapie, radioterapie, chirurgie) pentru a nu afecta dreptul la viață al pacientului diagnosticat cu cancer:
– Orice caz nou diagnosticat, mai ales cazuri cu potențial curativ ridicat (cancer al glandei mamare, cancer colorectal, etc) – „urgenta” oncologica pentru evaluare in comisie de diagnostic si indicație terapeutica. Adică orice caz nou diagnosticat va trebui preluat IMEDIAT de către un serviciu de oncologie pentru a fi apreciat cat mai obiectiv prognosticul, resursele de tratament, necesitatea efectuării altor proceduri de diagnostic (complementare) sau necesitatea efectuării altor metode de tratament decât tratamentul specific oncologic (radioterapie, chirurgie, proceduri intervenționale, etc)
– Recidiva unui cancer după un interval liber de boala, considerat, in mod obiectiv, îndelungat de la finalizarea tratamentului oncologic adjuvant anterior (1-3 ani sau mai mult)
URGENTA PENTRU INTERVENTIA CHIRURGICALA:
o Orice urgenta chirurgicala definita prin natura sindromului respectiv: obstrucția (ocluzia), perforația unui organ cavitar, hemoragia, sdr de compresiune medulara, icterul mecanic prin cancer al pancreasului, etc
o Un caz oncologic diagnosticat in stadii incipiente (stadiile 1-2), ca secvență a tratamentului multinodal. Exemplu: cancer colorectal, cancer al glandei mamare, cancer gastric, cancer pulmonar, tumora cerebrala, cancere genitale feminine sau masculine, etc.
Orice localizare a cancerului, diagnosticat in stadii incipiente, beneficiază de tratament chirurgical efectuat cu intenție de RADICALITATE (DE CURATIVITATE)!! Temporizarea tratamentului chirurgical sau înlocuirea (pe moment) a acestuia cu tratament oncologic, POATE COMPROMITE SANSA LA VINDECARE a pacientului respectiv!!!
o Cazuri selecționate diagnosticate in stadiile 3 de boala (inițial avansate loco-regional – nu exista metastaze la distanta) sau anumite localizări diagnosticate in stadiile 2 de boala si care necesita tratament pre-operator. Lipsa intervenției chirurgicale sau amânarea acesteia si ratarea momentului chirurgical optim = IMPACT MAJOR ASUPRA SUPRAVIETUIRII GENERALE. Exemple concrete:
▪ cancer al glandei mamare diagnosticat in stadiile IIB sau III după tratamentul neoadjuvant (pre-operator) – de obicei după 6-8 cure de chimioterapie (in funcție de protocolul ales), in special in cazul pacientelor cu boala HER2 pozitiva sau a celor cu boala triplu negativa. IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientei prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer pulmonar stadiile I-IIIA – de obicei după 4-6 cure de chimioterapie, la pacienții cu răspuns terapeutic favorabil. IMPACT MAJOR (face diferența intre
vindecare si decesul ulterior al pacientului prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer colorectal stadiul III – beneficiază OBLIGATORIU de intervenție chirurgicala ca prim gest terapeutic, la fel ca pentru stadiile I si II!!! Nu trebuie întârziat tratamentul chirurgical, deoarece exista riscul dezvoltării metastazelor ceea ce va compromite șansa la vindecare a pacientului!! IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientului prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer al colului uterin stadiul IIB – beneficiază de radio-chimioterapie de inducție inițial, după care intervenție chirurgicala radicala! ”Fereastra” de operabilitate, mai ales la o forma slab diferențiată de boala este foarte scurta! IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientei prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer al vezicii urinare T2 sau T3 fără adenopatii inoperabile – la fel ca mai sus, după chimioterapie de inducție (neoadjuvanta) +/- radioterapie este indicata intervenția chirurgicala radicala, cu ”fereastra” de efectuare foarte scurta! IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientului prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer gastric stadiile III – la fel ca mai sus, după chimioterapie de inducție (neoadjuvanta) +/- radioterapie este indicata intervenția chirurgicala radicala, cu ”fereastra” de efectuare foarte scurta! IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientului prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer al endometrului – la fel ca mai sus, după chimioterapie de inducție (neoadjuvanta) + radioterapie este indicata intervenția chirurgicala radicala, cu ”fereastra” de efectuare foarte scurta! IMPACT MAJOR (face diferența intre vindecare si decesul ulterior al pacientului prin evoluția bolii, plus cheltuiala de mii de ori mai mare prin utilizarea medicamentelor scumpe destinate stadiilor avansate de boala!!)
▪ Cancer vulvar, etc
o Cazuri selecționate diagnosticate in stadiul 4 de boala !! Atât datorita caracterului lent-
progresiv dar si datorita progreselor terapeutice din ultimii ani, exista cazuri selecționate care pot beneficia de intervenția chirurgicală urmata sau nu de tratament adjuvant, secvențialitate care poate duce la o supraviețuire de lunga durata. Mai ales daca pacientul are resurse biologice si terapeutice semnificative. Exemple:
▪ Melanomul malign cu metastaza / metastaze unice / operabile situate intr-un organ, intervenție chirurgicala urmata de tratament adjuvant modern, foarte eficient: imunoterapie sau terapie moleculara anti-BRAF.
▪ Cancer colorectal cu metastaza hepatică unica / metastaze (2-3) operabile situate in aceeași zona (segment) a ficatului
▪ Cancer colorectal cu metastaze pulmonare situate in același lob pulmonar
▪ Metastaze hepatice / pulmonare unice de la cancere diferite: de san, pulmonar, genitale, etc
▪ Metastază cerebrala unica, operabila
URGENTA PENTRU RADIOTERAPIE:
o Cazurile diagnosticate in stadii potențial curabile care necesita radioterapie preoperatorie:
▪ Cancer al colului uterin stadiile II, +/- pentru stadiile I
▪ Cancer al corpului uterin stadiile III
▪ Cancerul rectal, in combinație cu chimioterapia pentru stadiile II si III
▪ Cancer al vezicii urinare stadiile T2 sau T3 cu adenopatii regionale operabile
▪ Cancer pulmonar stadiul IIIA
▪ Cancer vulvar stadiile II si III
▪ etc
o cazuri tratate chirurgical radical, care au indicație post-operatorie pentru radioterapie (cancer de san, pulmonar, tumora cerebrala, etc)
o cazuri la care radioterapia (împreună sau nu cu chimioterapia si/sau terapia moleculara) este tratament definitiv pentru stadiile II sau IV de boala : cancerele sferei ORL
OBSERVATIE:
– este necesara luarea in considerare a înființări departamentelor de Terapie Intensiva in centrele oncologice având in vedere particularitățile patologiei oncologice si a numărului mare de pacienți care au nevoie de o astfel de îngrijire susținută. Se va putea crea o lista completa a diagnosticelor care vor fi tratate in aceste departamente si care vor avea o finanțare fundamentata, ce poate fi inclusa într-o anexa a contractului cadru cu casa de asigurări. Ar trebui de înființat un grup de lucru de profesioniști, împreună cu reprezentanți ai CNAS si MS, care sa redacteze un ordin destinat înființări si sa fundamenteze diagnosticele de tratat in astfel de departamente.
– trebuie susținută (printr-o finanțare atractiva a serviciilor medicale efectuate, așa cum s-a procedat si cu radioterapia) dezvoltarea a cat mai multe centre de îngrijiri paliative destinate pacienților fără resurse biologice sau terapeutice.